التأمين الصحي: جوهر التأمين الصحي والغرض منه وأنواعه في الاتحاد الروسي

2024 مؤلف: Howard Calhoun | [email protected]. آخر تعديل: 2023-12-17 10:18

أدى الوضع الديموغرافي ، وتغير أولويات الحكومة في مجال نفقات الميزانية إلى زيادة دور المصادر الخاصة للتمويل الصحي. في جميع البلدان التي يتطور فيها التأمين الطبي بشكل مكثف ، تظهر منتجات فردية لحماية حياة وصحة العملاء. روسيا ليست استثناء. ضع في اعتبارك الأنواع الرئيسية للتأمين الصحي في الاتحاد الروسي.

جوهر

من الضروري التمييز بين مصطلحي "طب التأمين" و "التأمين الصحي". في الحالة الأولى نتحدث عن طريقة تمويل قطاع الرعاية الصحية ، وفي الحالة الثانية نتحدث عن نوع النشاط. دعونا نفكر بمزيد من التفصيل في طبيعة وأنواع التأمين الصحي

يشير هذا المصطلح إلى شكل من أشكال الحماية الاجتماعية للسكان في مجال الرعاية الصحية. والغرض منه ، في حالة وقوع حدث مؤمن عليه ، هو تزويد المواطنينفرصة الحصول على رعاية طبية على حساب الأموال المتراكمة وتمويل الإجراءات الوقائية. أنواع التأمين الصحي هي حماية إجبارية وطوعية للسكان

جوهر هذه العملية هو نقل المخاطر المرتبطة بفقدان الصحة (المؤقتة أو الدائمة) والتعويض عن التكاليف المرتبطة باستعادتها. يتم إضفاء الطابع الرسمي على الصفقة مع شركة التأمين بموجب العقد. الهدف هو خطر تلقي النفقات المتكبدة فيما يتعلق بالشخص المؤمن عليه الذي يتقدم إلى مؤسسة طبية للحصول على رعاية طبية. يتم احتساب مبلغ المساهمة بناءً على احتمال وقوع حدث مؤمن عليه والحالة الصحية للعميل وعمره وعوامل أخرى. الموضوعات هي: مواطن ، مؤمن ، مؤسسة طبية.

مبادئ عمل طب التأمين ثابتة على المستوى التشريعي:

• مشاركة الروس في برامج التأمين الطبي الإجباري (CHI) ؛
• حجم وشروط تقديم المساعدة للسكان في إطار التأمين الطبي الإجباري ؛
• عدد الخدمات المجانية المقدمة ؛
• مشاركة مواطني جمهورية مولدوفا في التأمين الطوعي (VHI) ، والذي يغطي الخدمات الزائدة عن برنامج CHI ؛
• مزيج من VHI و CHI.

الجانب القانوني للقضية

حقوق المواطنين في مجال الرعاية الصحية مكرسة في الفن. 41 من دستور الاتحاد الروسي وقانون "التأمين الطبي في الاتحاد الروسي". تنص هذه اللوائح على أن لجميع المواطنين الحق في الرعاية الطبية. في مؤسسات الدولة والبلديات ، يتم توفيرها مجانًا ، أي على حساب الميزانية ،أقساط التأمين والإيرادات الأخرى. يخضع المقيمون وغير المقيمين المقيمين على أراضي الاتحاد الروسي لـ CHI. أي أن الرعاية الصحية يجب أن تلبي حاجة الناس للحفاظ على المستوى الصحي ، بغض النظر عن قدراتهم المادية.

التأمين الصحي: الأنواع والاختلافات

في أراضي الاتحاد الروسي ، يمكنك إصدار بوليصة تأمين طبي إلزامي وطوعي ودولي. تختلف الأنواع الثلاثة من حيث التكلفة والجودة وكمية الخدمات المقدمة. تعد سياسة CHI إلزامية لجميع الأشخاص المقيمين في أراضي الاتحاد الروسي. بدونها ، يتم تقديم الرعاية الطبية الطارئة فقط مجانًا. إذا كانت شركة التأمين ترغب في الحصول على حجم الخدمات بكمية أكبر أو جودة أفضل ، فإنه يكتسب سياسة VHI. يُطلب من السياح الذين يسافرون خارج أراضي الاتحاد الروسي الحصول على تأمين دولي.

CMI

تشير مخاطر الإعاقة إلى المخاطر الخارجة عن سيطرة الفرد ولكنها تؤدي إلى تكاليف كبيرة. فهي لا تتعلق فقط بالمواطنين الأفراد ، بل بالمجتمع ككل. تهتم بالمحافظة على صحة جميع الأعضاء.

التأمين الصحي الإجباري هو نوع من التأمين الاجتماعي. يضمن الحماية في حالة المرض لجميع الأشخاص على قدم المساواة. التأمين الصحي الإجباري هو نوع من حماية الممتلكات التي توفر لجميع المواطنين ، بغض النظر عن الجنس والعمر والوضع الاجتماعي ، فرصًا متساوية لتلقي الرعاية الطبية. يتم تنفيذه من خلال نظام الأموال (الاتحادية ،الإقليمية) والمنظمات المتخصصة. وتقوم الأخيرة بعمليات MHI على أساس غير تجاري. شركات التأمين هي وسطاء بين الصناديق والمؤسسات التي تقدم خدمات للمواطنين. يتم تنظيم ومراقبة النظام بأكمله من خلال مؤسسات - مؤسسات غير ربحية تعمل وفقًا لتشريعات الاتحاد الروسي.

CHI ممول من أقساط التأمين (الخصومات من الضريبة الفردية بمبلغ 3.6٪) ، مدفوعات من الميزانية. في هذا النظام ، يعمل أصحاب العمل كجهات تأمين ، ويجب عليهم إبرام العقود لصالح الموظفين ورجال الأعمال الأفراد والهيئات الحكومية على جميع المستويات.

سياسة CMI

تصدق هذه الوثيقة على حق مواطن الاتحاد الروسي في تلقي رعاية طبية مجانية بموجب البرنامج. تحتوي على معلومات عن صاحب الوثيقة ، رقم العقد مع شركة التأمين ، علامة على مرفق بعيادة معينة.

يمكنك إصدار بوليصة في أي شركة تأمين مدرجة في سجل CHI. تعمل في جميع أنحاء أراضي الاتحاد الروسي. في حالة حدوث تغيير في الاسم الكامل أو مكان الإقامة أو بيانات المستندات أو أي معلومات غير دقيقة ، يجب إعادة إصدار الوثيقة في غضون شهر واحد. يجب إبلاغ شركة التأمين كتابيًا بخسارة الوثيقة ، ومن ثم المضي قدمًا في إجراء الاستبدال.

برامج الخدمة

يتم تحديد حجم وشروط الحصول على المساعدة المضمونة بواسطة مستند خاص. تم تطوير البرنامج الأساسي من قبل وزارة الصحة والموافقة عليه من قبل الحكومة. عليهايتم تطوير البرامج الإقليمية على أساس. وهي تشير إلى الأنواع الرئيسية للتأمين الصحي ، وكمية الخدمات المقدمة ونوعيتها ، وهيكل التعريفة ، وطرق الدفع للحصول على المساعدة. حقوق الأشخاص المؤمن عليهم في تلقي CHI هي نفسها في جميع أنحاء أراضي الاتحاد الروسي.

البرنامج الأساسي يوفر الرعاية الصحية الأولية والوقائية والطبية المتخصصة للأشخاص المصابين بالأمراض التالية:

• معدية وطفيلية (باستثناء الأمراض التناسلية والسل والإيدز) ؛
• السرطان والجلد وامراض الغدد الصماء
• سوء التغذية عمل الجهاز البولي التناسلي العصبي
• أمراض الدورة الدموية
• امراض العين و الاذن و الجهاز التنفسي
• إصابات ؛
• أمراض الجهاز الحركي
• العيوب الخلقية عند البالغين ؛
• ضعف الجهاز المناعي
• تشوهات الكروموسومات
• حمل وولادة و اجهاض

البرنامج الإقليمي يشمل:

• قائمة بالأمراض وأنواع المساعدة المقدمة للمواطنين على حساب اعتمادات الميزانية والأموال من صندوق التأمين الطبي الإجباري الإقليمي ؛
• إجراء تقديم الرعاية الطبية لفئات معينة من السكان ؛
• قوائم بالأدوية الحيوية والمنتجات الطبية التي بدونها يستحيل تقديم الرعاية الطبية ؛
• قائمة الأدوية التي يتم صرفها بوصفة طبية مجانية أو بخصم 50٪ ؛
• قائمة المنظمات المشاركةفي تنفيذ البرنامج

يمكن للمنظمات الطبية المشاركة في البرنامج الإقليمي تقديم خدمات مدفوعة:

1. بشروط مختلفة عن تلك التي يوفرها البرنامج ومنها بناء على طلب العميل:

• إنشاء نقطة مراقبة طبية فردية لعلاج المرضى الداخليين ؛
• استخدام الأدوية غير الأساسية.

2. تقديم الخدمات بشكل مجهول

3. غير المقيمين وعديمي الجنسية الذين ليس لديهم سياسة CHI

4. عند تقديم المؤمن عليه بشكل مستقل باستثناء الحالات الطارئة المساعدة المتخصصة

يتم تقديم الخدمات المدفوعة بما يزيد عن الأحجام المضمونة من CHI. يحدد العقد أنواع وأحجام الرعاية الطبية المقدمة مجانًا. لا ينبغي أن يكون رفض إبرام عقد سبباً لتقليل جودة أو كمية الخدمات المقدمة في إطار برنامج الدولة.

تأمين صحي طوعي

لتلقي الخدمات الطبية التي تتجاوز الحد الأدنى المحدد ، تحتاج إلى إصدار سياسة VHI. يتم إبرام اتفاقية بين العميل وشركة التأمين ، والتي بموجبها ، مقابل القسط المدفوع ، تتعهد شركة التأمين بتمويل تكاليف علاج مرض أو إصابة رضحية.

اعتمادًا على شكل المدفوعات ، يتم تمييز الأنواع التالية من التأمين الطبي الاختياري: أساسي وإضافي. في الحالة الأولى ، نتحدث عن دفع تكاليف العلاج (أي الأموال في يد شركة التأمينلا تحصل). بالإضافة إلى ذلك ، ينص التأمين على دفع الإجراءات غير المدرجة في CHI (العلاج التجريبي ، وخدمات الأسنان والأطراف الاصطناعية ، وعلاج السرطان ، وما إلى ذلك) ، والتكاليف غير المباشرة (فقدان الدخل بسبب الإعاقة ، والإجازة الوالدية ، وما إلى ذلك).

يمكن عمل VHI بشكل فردي أو جماعي. الخيار الثاني أكثر شيوعًا في جميع أنحاء العالم. في هذه الحالة ، المؤمن عليه هو المؤسسة (صاحب العمل) ، والشخص المؤمن عليه هو موظفيها. وفقًا للاتفاقية ، يمكن للمواطنين تلقي المساعدة الطبية عند حدوث ظروف معينة. تعمل هذه الأنواع من التأمين الصحي في الاتحاد الروسي على أساس طوعي. أي أن السياسة يتم شراؤها بناءً على طلب العميل ، ولا تخلو من الفشل.

العوائد

تُحسب معدلات تعريفة VHI بناءً على الإحصاءات الطبية والمؤشرات الديموغرافية الأساسية (متوسط العمر المتوقع والوفيات) ومعدلات المراضة والاستشفاء. الدفع يعتمد على مدة العقد. بالنسبة للوثيقة السنوية ، يتم احتساب التعريفات على أساس انتماء الشخص المؤمن عليه إلى فئة عمرية محددة. المدفوعات تتم من المساهمات الحالية. لا تأخذ التعريفات في العقود طويلة الأجل في الاعتبار العمر فحسب ، بل تأخذ أيضًا في الاعتبار العوامل الديموغرافية وإحصاءات المراضة خلال مدة العقد. المساهمات تمول المدفوعات الجارية وتشكل احتياطيات للدفعات المستقبلية.

فارس

التأمين الصحي الغرض منه وأنواعهالمذكورة سابقًا ، تهدف إلى حماية مصالح ممتلكات الأشخاص في حالة الإعاقة. لكن VHI يخضع للأشخاص الذين تختلف خصائصهم الصحية الفردية عن الخصائص المتوسطة واحتمال ظهور المرض أعلى.

معدلات التعرفة لهذه السياسات متباينة للغاية. يتم تعديلهم في المجموعات التالية اعتمادًا على نتائج الفحص الطبي:

• المجموعة 1 - أفراد أصحاء عمليًا ليس لديهم وراثة مثقلة. هناك أطفال ، نزلات برد ، التهاب الزائدة الدودية ، فتق. بدون عادات سيئة لا تعمل في الصناعات الخطرة.
• المجموعة 2 - الأشخاص المعرضون لخطر متزايد للإصابة بمرض ، يتفاقم بسبب الوراثة مع مرض السكري ، وأمراض القلب والأوعية الدموية ، وأمراض الكلى والمرارة ، والأمراض العقلية. هناك تاريخ من الصدمات الدماغية. عادات سيئة العمل في ظروف إنتاج ضارة.
• المجموعة 3 - الأشخاص الأصحاء المصابون بأمراض مزمنة ؛ تعاطي المشروبات الكحولية وتناول المهدئات ؛ يعاني من عصاب وارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي بدون ذبحة صدرية.

معدلات التعريفة يتم تمييزها بواسطة جميع هذه المؤشرات ويتم حسابها بشكل منفصل لكل اتجاه.

التعدي على الحقوق

جميع أنواع التأمين الصحي المدروسة تعمل على نفس المبادئ. إذا تم الكشف عن إحدى هذه الحقائق ، فإن حقوق المواطنين في الحصول على رعاية طبية جيدة تعتبر منتهكة:

• غير قانونيجمع الطاقم الطبي للأموال لتقديم المساعدة بالمبالغ التي يوفرها برنامج الدولة ؛
• جمع الأموال بشكل غير قانوني إلى مكتب النقدية للمؤسسات الطبية لتقديم المساعدة ، وإصدار الإحالات ، والوصفات الطبية للأدوية ؛
• اقتناء الأدوية والمنتجات الطبية من القائمة المعتمدة بالبرامج على حساب المرضى ؛
• عدم الامتثال لشروط الرعاية الطبية ؛
• رفض تقديم المساعدة بموجب التأمين الطبي الإجباري.

معلومات مفصلة حول أنواع التأمين الصحي المتوفرة في منطقة معينة يمكن الحصول عليها من الشركة ، صندوق CHI الإقليمي ، اللجنة الصحية.

ممارسة دولية

إمكانية الوصول إلى الخدمات الصحية هي قضية أساسية في أي بلد. تعتمد أنواع التأمين الصحي ذات الأولوية إلى حد كبير على التقاليد التاريخية. في الولايات المتحدة ، يتم تمويل جميع أنواع التأمين الصحي من خلال المساهمات الطوعية. معظم البلدان ليس لديها برنامج تمويل عام. بالنسبة لهم ، VHI ضرورة مطلقة. يشارك كبار السن والفقراء في برامج الدولة. ولكن بالنسبة لجميع الأشخاص العاملين ، يدفع أصحاب العمل مقابل سياسة معهد الإدارة المالية (VMI). يوجد في المملكة المتحدة خدمة صحية وطنية. تم تصميم سياسات VHI بحيث يمكن للعملاء الدفع مقابل العلاج الجراحي غير المجدول أو تحسين جودة الخدمات الطبية. في بعض البلدان ، يتم تطوير أنواع التأمين الصحي للمواطنين في السوق الثانوية ، بهدف دفع مدفوعات إضافية لا تغطيها بوليصة عادية. برامج في أوروبادعم الدولة. لكن أهم مصدر للتمويل هو بوالص التأمين الإجباري.